虽然估计约有高达 1 千万人罹患难治性高血压，但是其发生的潜在的病理生理学机制还不清楚。

 

　　难治性高血压（药物抵抗性高血压）被定义为：虽然联合使用了 3 种以上的降压药物，但血压仍未控制到靶目标水平。难治性高血压与心血管不良事件的风险增加有关。

 

　　来自英国伦敦大学学院心脏病研究所的 Williams 教授及其团队进行了一项难治性高血压的最佳联合用药研究。研究者们假设安体舒通（一种阻断盐皮质激素受体的利尿剂）将会是一种有效的治疗难治性高血压的联合用药。相关研究结果文章发表于 The Lancet 杂志上。

 

　　PATHWAY-2 是一项为期 12 个月、双盲、安慰剂对照的临床试验，纳入经过 3 种降压药物（血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体阻断剂 ARB 或钙离子拮抗剂）最大剂量的治疗超过 3 个月以上仍然收缩压 SBP ≥ 140 mmHg 的患者。

 

　　患者在接受常规的降压方案基础之上，被随机分配至每天一次轮流接受安体舒通（25～50 mg），多沙唑嗪缓释片（4～8 mg），比索洛尔（5～10 mg）和安慰剂作为联合治疗，为期 12 周。每种药物在开始治疗 6 周后进行剂量翻倍。

 

　　总共有 285 名患者接受了安体舒通治疗，282 名患者接受了多沙唑嗪治疗，285 名患者接受了比索洛尔治疗，274 名患者接受了安慰剂治疗。最终有 230 名参加者完成了所有的治疗循环。

 

　　使用安体舒通的患者降低血压效果优于安慰剂组、多沙唑嗪和比索洛尔两者的平均组、多沙唑嗪或比索洛尔单独组。

 

　　在纳入研究的 314 名患者中，219 名患者达到了家庭自测收缩压 <135 mmHg 的靶值。安体舒通对差不多 60% 的患者有效，这是多沙唑嗪或比索洛尔治疗有效患者比例的至少 3 倍。与安慰剂和其它活性药物治疗相比，安体舒通并没有因为肾功能损害，高钾血症或男性乳房发育症而增加停药比率。

 

　　考虑到安体舒通较其他非利尿剂的药物的优越性，虽然基线治疗中已有利尿治疗，因此 PATHWAY2 研究的研究者仍然认为难治性高血压的潜在病理生理机制原因是钠潴留。

 

　　虽然 PATHWAY2 研究的这些结果很有希望，但是数项问题还未解决。在与此文相伴随的一篇评论中，Hillel Sternlicht 教授和 George L. Bakris 教授提醒大家由于该研究方法没有包括不同药物治疗轮换之间的洗脱期，因此需注意药物的潜在效应。此外，两位学者还质疑长效利尿剂如氯噻酮和吲达帕胺的使用是否会减少对安体舒通的需求。

 

　　未参加 PATHWAY2 研究的 Giuseppe Mancia 教授认为将来的研究需要进一步证实 PATHWAY2 研究的数据，并且显示出安体舒通较好的有效性可以维持更长的时间。

 

　　此外，还有比较重要的问题是：降低血压是否能转换为心血管和肾脏保护作用？血压降低到何种程度能排除不可逆的抵抗性高血压患者的心血管和肾脏风险？这些问题都有待进一步研究。

 

　　参考文献

 

　　Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet