人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染已成为全球性问题，且女性感染者呈增长趋势。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）报告，截止2018年全球约有3790万HIV感染者，其中15岁以上女性占49.60%[1]。2016年中国15岁以上女性新发HIV感染和艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）人数比2010年增加了57.78%[2]。HIV感染女性的避孕需求未得到充分满足，UNAIDS一项报告指出，在全球22个优先关注的国家中，6个国家中13%～21%的HIV感染女性的避孕需求未得到满足[3]。

 

中国AIDS高流行地区针对HIV感染女性的避孕咨询指导和服务能力不足[4]。HIV母婴传播时有发生，据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年约700 000例HIV感染新生儿出生[5]。HIV感染女性科学选择避孕方法对减少及预防HIV母婴传播和提高生殖健康水平具有重要作用，但我国不同避孕方法在HIV感染女性中的应用目前尚未达成共识。为此，中华医学会计划生育学分会专家共同讨论，制定HIV感染女性避孕方法选择专家共识，进一步规范我国HIV感染女性避孕方法的有效应用。

 

01

 

不同避孕方法在HIV感染女性中

 

的应用

 

在正常女性中可供选择的避孕方法有屏障避孕、激素避孕（hormonal contraception,HC）、宫内节育器（intrauterine devices,IUDs）、绝育手术等。根据不同避孕方法适用性，按照WHO《避孕方法选用的医学标准（The Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use,MEC）》将避孕方法分为4级：MEC 1级，在任何情况下均可使用此方法；MEC 2级，通常可用此方法；MEC 3级，除非其他方法不能提供，一般不推荐使用此种方法；MEC 4级，不能使用此种方法[6]。HIV感染女性避孕方法的选择，既要考虑HIV感染女性生理和心理变化，关注避孕方法的有效性和可接受性，又要不影响HIV的病程发展和治疗。

 

1.1屏障避孕

 

屏障避孕是通过物理方法阻止精子到达宫颈口，和（或）化学药剂在阴道内灭活精子，达到避孕目的的方法，包括安全套、阴道隔膜以及外用杀精剂。阴道隔膜和杀精剂的使用会影响或破坏宫颈黏液，导致生殖道病毒释放及HIV性传播的机会增加，故不适用于HIV感染女性[6]。安全套包括男用安全套和女用安全套，WHO认为坚持正确使用安全套是目前预防HIV传播最行之有效的方法，使用男用安全套对HIV感染女性的性伴侣同样重要，但在一般人群中，其避孕有效性仅为85%，坚持正确使用的避孕有效性可达95%[7]。

 

个人和社会因素影响安全套在HIV感染女性中的应用，研究报道HIV感染女性及性伴侣不使用男用安全套的因素主要包括认为没有必要使用安全套、性交不适、缺少自我保护意识及医务人员咨询指导不力等[8]。女用安全套是按照女性身体设计、并可预防HIV传播的避孕工具，其避孕有效率为79%[6]。尽管发达国家已将女用安全套纳入避孕和预防HIV/AIDS计划，但由于其使用方法较复杂、价格较贵，且可获得性和接受性较低，导致平均每36名妇女中仅有1名可使用女用安全套[9]。目前尚无女用安全套在中国HIV感染女性中使用的数据资料。所以强调在HIV感染女性中坚持正确使用安全套至关重要。

 

共识：安全套是目前唯一可预防HIV传播的避孕方法，正确并坚持使用男用或女用安全套，能有效防止HIV及其他性传播疾病感染，减少HIV母婴传播，但非正确使用安全套的避孕失败率相对较高，建议在使用安全套基础上加用其他高效避孕方法。

 

1.2激素避孕

 

HC通过抑制排卵、改变宫颈黏液性状等机制避孕，包括复方激素类避孕方法（combined hormonal contraceptives,CHCs）和单纯孕激素避孕方法（progestogen-only contraceptives,POCs）。根据使用方式不同分为口服避孕药（oral contraceptive pills,OCs）、复方避孕针（combined injectable contraceptives,CICs）、复方避孕贴剂（combined contraceptive patch,CCP）、复方阴道环（combined vaginal ring,CVR）、单纯孕激素避孕针、皮下埋植剂、含孕激素IUDs等。

 

1.2.1 口服避孕药

 

OCs是人工合成的甾体类雌孕激素制剂，包括复方口服避孕药（combined oral contraceptive pills,COCs）和单纯孕激素避孕药（progestogen-only pills,POPs），避孕成功率高达99%。大量研究表明，使用OCs与HIV病情进展之间没有关联[10,11,12,13]。同时OCs使用与男女间HIV传播也无明显关联[14,15]。因此WHO认为未使用抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy,ART）的HIV感染妇女可无限制地使用OCs（MEC 1级）。部分药代动力学研究发现OCs与某些ART药物之间存在相互作用，可能降低其避孕效果，但益处通常大于风险（MEC 2级）[6]。HIV感染女性使用OCs虽然安全有效，但调查发现，由于多种原因，HIV感染女性经常停用OCs，依从性相对较差[16]。

 

共识：HIV感染女性无论是否进行抗病毒治疗，均可选择使用OCs，且是安全有效的，强调高效避孕同时，减少HIV相互传播，建议OCs加安全套的双重保护。但针对HIV感染女性服用OCs依从性较差的问题，服务提供者需要为HIV感染妇女提供更多避孕选择，特别是长效可逆避孕方法（long-acting reversible contraception,LARC）。

 

1.2.2 避孕注射剂

 

避孕注射剂是指避孕制剂经皮下或肌内注射进入人体，药物持续缓慢地释放在体内有效浓度以达到避孕效果。根据药物的成分可分为CICs和单纯孕激素针（progestogen-only injectables,POIs）。CICs和POIs产品中孕激素成分为醋酸甲羟孕酮（depot medroxyprogesterone acetate,DMPA）和庚炔诺酮（norethisterone enanthate,NET-EN）。一直以来，关于DMPA是否会增加未感染女性感染HIV风险和HIV感染女性传播其性伴侣风险存在争议[17,18]。

 

近期研究表明，在接受ART的HIV感染女性使用的前6个月内，DMPA或左炔诺酮（levonorgestrel,LNG）植入物不增加生殖道HIV的释放[19]。与含铜宫内节育器(Cu-IUD)和LNG植入物（Jadelle）相比，DMPA-IM使用者其HIV感染风险并没有显著差异[20]。

 

综合目前有关HIV药物相互作用的相关研究，DMPA与抗逆转录病毒药物（antiretrovirus drugs,ARVs）间几乎无相互作用[21,22]，而NET与某些ARV同时使用时，可能降低NET的效能。WHO认为HIV感染妇女可无限制地使用DMPA（MEC 1级）[6]。但也有研究认为DMPA所导致的经期出血量增加是HIV感染女性使用DMPA依从性降低的原因之一[23]。

 

共识：HIV感染女性无论是否进行抗病毒治疗，均可使用DMPA避孕，强调高效、长效避孕同时，减少HIV病毒相互传播，建议CICs和POIs加安全套的双重保护。但在选用NET-EN时，需考虑其与ART之间的相互影响，知情同意下选择使用。

 

1.2.3 皮下埋植剂

 

皮下埋植剂是将孕激素与塑胶或硅橡胶等缓释材料制成胶囊或小棒，植入皮下后缓慢、恒定地释放药物入血而发挥长期避孕的作用。国内外已上市的皮下埋植剂中所含的孕激素主要是左炔诺孕酮与依托孕烯两种。无症状HIV-1型阳性妇女在分娩或人工流产后放置左炔诺孕酮皮下埋植剂（Norplant），观察1年认为Norplant用于HIV-1型阳性女性避孕是安全有效的[24]。且HIV感染女性中，放置含左炔诺孕酮皮下埋植避孕剂（Jadelle）与非激素避孕方法相比，CD 4计数、机会感染均无明显差异，均未发生妊娠[25]。

 

在HIV感染且使用皮下埋植剂的女性中，用药物依法韦伦（efavirenz,EFV）进行ARV治疗的妇女避孕失败率（3.3%）是用奈韦拉平（Nevirapine,NVP）进行ARV治疗避孕失败率（1.1%）的3倍（95%CI:1.3-4.6）[26]。药代动力学研究表明，EFV可加速皮下埋植剂孕激素的降解，HIV感染女性使用EFV治疗的妇女血清孕激素水平比未行ARV治疗的妇女低70%（P<0.001）[27]。

 

进一步研究发现，EFV与孕激素在使用者体内存在交互作用，而NVP不影响皮下埋植剂孕激素代谢[28]。尽管EFV可能导致皮下埋植剂的有效性下降，皮下埋植剂的有效性低于IUDs和绝育术，但仍高于COCs等短效避孕方法[26]，因此仍可使用皮下埋植剂。

 

共识：皮下埋植剂是HIV感染女性安全和有效的避孕选择，未进行ART的HIV感染女性可无限制地使用皮下埋植剂（MEC 1级）。EFV等ARVs可能对皮下埋植剂避孕效果产生影响，仍通常可选用皮下埋植剂避孕（MEC 2级）。但依然建议皮下埋植剂加安全套的双重保护。

 

1.2.4 复方避孕贴剂和复方阴道避孕环

 

CCP和CVR是相对较新的避孕方法，有关HIV感染妇女使用此类方法安全性信息有限。可获得的研究表明，CCP和CVR与激素配方相似的COCs具有大致相当的安全性及药代动力学特点，目前WHO对CCP和CVR的使用级别与COCs相似（MEC 1级）[6]。我国可获得的CCP和CVR产品非常少，未有其长期使用的流行病学数据，有待以后进一步评估。

 

1.3 宫内节育器具

 

IUDs包括Cu-IUD和左炔诺酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrauterine sustained release system,LNG-IUS）。IUDs是放置在子宫腔内的避孕装置，通过缓慢释放铜离子或其他药物，改变子宫内膜酶系统活性，干扰精子运输、受精卵着床及囊胚发育而起到避孕作用[29]。

 

IUDs是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，是全世界使用最广泛的避孕方法之一，约有14.3%的育龄妇女使用IUDs[30]。IUDs也是我国育龄妇女使用最多的LARC[31]。但目前缺乏我国有关IUDs在HIV感染妇女中应用的相关数据。

 

研究认为Cu-IUD可能增加盆腔炎性疾病的发生、导致月经过多、宫内膜损伤等促进性传播疾病的感染和HIV病情进展，不适用HIV感染妇女[32]。但也有研究认为使用Cu-IUD不会增加HIV感染女性盆腔炎性疾病的发生率，且因疼痛、炎症、出血、妊娠或IUD脱落而停止使用IUD的风险也未增加，因此，IUDs可能是HIV感染妇女的一种适宜的避孕选择[33]。

 

LNG-IUS应用于HIV感染妇女中其有效避孕率为99.8%，还可减少月经出血，降低盆腔炎的风险，且不增加生殖道HIV的传播[34,35]。对HIV感染妇女长期使用LNG-IUS的安全性进行评估表明：在长达5年的随访中，LNG-IUS使用者中未发生意外妊娠或盆腔感染，且当LNG-IUS与抗病毒药物合用时，能保持其避孕效果[36]。

 

共识：对未经治疗的AIDS患者（WHO临床3期、临床4期）不建议放置IUDs（MEC 3级）。反之，如果HIV感染（WHO临床1期、临床2期）或者AIDS患者经过了有效治疗，可以放置IUDs（MEC 2级）。依然建议IUDs加安全套双重保护避孕。

 

1.4 女性绝育手术

 

绝育手术为长效永久避孕方法，可用于HIV感染身体良好的妇女。对127例HIV感染的黑人/非洲裔美国妇女研究表明LARC使用率较低，永久性绝育使用率为44%[37]。HIV感染女性多中心队列研究，在2784例HIV感染和高风险美国女性中绝育手术是第二种最常见的避孕方式[38]。随着HIV感染女性对ART和其他更有效避孕方法的认知，特别是IUDs和皮下埋植剂等LARC的知晓情况改善，选用绝育术的女性越来越少。

 

由于年轻的HIV感染女性有生育愿望，导致年轻HIV感染女性选用绝育术的仅有2%,HIV感染治疗技术的发展减少了HIV的传播和改善了感染者健康状况，从而影响了多数HIV感染女性接受绝育手术的决定[39]。

 

共识：绝育手术适合于HIV感染身体良好且无生育意愿的女性。考虑到绝育术的永久性，必须确保服务对象自愿知情选择，对于年轻未生育的HIV感染女性以及不能耐受手术者，慎用绝育术。

 

02

 

激素避孕与抗逆转录病毒药物间

 

相互作用

 

ARVs主要包括以下4类:核苷酸逆转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（non-NRTIs,NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitors,PIs）、整合酶链转移抑制剂（integrase strand transfer inhibitors,INSTIs）等。研究发现部分ARVs与激素存在潜在的药物相互作用，这种相互作用可能对激素避孕方法和ARV药物的安全性和有效性产生影响。

 

2.1 核苷酸逆转录酶抑制剂

 

目前可获得的证据表明NRTIs与激素避孕方法间未发现明显药物交互作用[40,41]。

 

2.2 非核苷类逆转录酶抑制剂

 

在含有NNRTIs的抗病毒治疗中，发现使用含NVP的ARVs并没有增加COCs使用者的妊娠率[42,43,44];对于含有EFV的ART中，药代动力学研究表明使用者的避孕药激素水平持续减少，小型临床研究显示COCs使用者同时服用EFV排卵率增高[44,45]。有关依托孕烯埋植剂的临床研究认为ART对避孕效果没有影响，3年随访使用EFV为基础的ART的20名妇女均没有妊娠[46]。

 

然而，也有研究者认为以EFV为基础的ART可能降低皮下埋置剂的避孕效果[26,27,47,48]。药代动力学研究发现皮下埋置剂与ART药物EFV一起使用时，左炔诺孕酮和依托孕烯的浓度显著降低[28]。

 

2.3 蛋白酶抑制剂

 

药代动力学数据表明，利托那韦激活的PIs可使COC孕激素水平降低。在使用CCP的妇女中，与PIs共用时将导致孕激素水平升高[50]。另一项研究发现，POPs与PIs共用时同样会增加孕激素水平[51]。药代动力学数据提示，DMPA的有效性可能不受PIs的影响[22,23]。

 

2.4 整合酶链转移抑制剂

 

证据表明INSTIs与COCs间几乎无交互作用[52]。

 

共识：正在进行抗病毒治疗的HIV感染女性可选用激素避孕方法，不会影响抗病毒治疗效果和进展。尽管部分抗病毒治疗药物可能会影响激素避孕效果，但益处大于风险。

 

不同抗逆转录病毒药物与激素避孕方法合用的MEC分级总结详见表1。

 

03

 

小 结

 

HIV感染女性科学选择避孕方法是降低母婴传播风险最行之有效的措施：(1)建议HIV感染女性采用LARC进行避孕：WHO临床3、4期的HIV感染女性不建议放置IUDs，宜优先推荐皮下埋植剂；(2)有永久避孕意愿且能耐受手术，可推荐绝育术；(3)如果HIV感染女性选择OCs，要加强咨询服务，提高服务对象依从性；(4)建议HIV感染女性在采用其他避孕方法的同时使用安全套避孕，以有效预防HIV传播；(5)HIV感染女性不推荐使用阴道隔膜、杀精剂、安全期和体外排精进行避孕。