病历证明在线制作_病例单子图片在线制作_病历证明生成器
2023-07-06 08:59
如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
1、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
2、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
4、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
5、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
7、其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。
别家公司的CRC能写，为啥你不能写？你不写病历的话，研究者就迟迟不写（病历），你就推不动（临床试验）。”
临床试验和机构数量双双增长之后，试验的分配却出现分布不均的现象，“忙的忙死，闲的闲死”。药企不敢轻易将项目放在新机构中，一股脑地向头部临床试验机构扎堆。
在公开途径，南方周末记者没有查找到相关伦理委员会终止临床试验的案例，在国家药监局的官方网站上也没有查到对CRC的处罚案例。
作为药物临床试验的基础工种，一向低调的临床研究协调员（CRC）走到了聚光灯下。
2023年6月初，在2023抗肿瘤创新药物临床研究论坛上，中国临床肿瘤学会副理事长秦叔逵公开表示，有的医院一年接数百项临床试验，但医生却只是挂名，将研究工作交给CRC。“CRC都是大专或本科毕业生，也没有受过严格培训，他怎么知道临床研究怎么做？”
秦叔逵炮轰临床试验乱象几天后，一则传言不胫而走：北京某三甲医院药物临床试验中，一位CRC登录助理研究者（Sub-I）系统账号，为受试者开出了10倍量的激素药物，导致一位受试者死亡。
为推动药物上市，申办方（药企）需开展临床试验以检验药物的安全性和疗效。药品临床试验涉及受试者招募、随访、临床数据收集等流程。CRC贯穿始终，像秘书一样协调各方，推进流程。他们的工作可能决定临床试验受试者的安危，也牵涉到亿万人日后的用药安全。
7月3日，秦叔逵婉拒了南方周末记者的采访邀约。上述临床试验事故传言所涉医院及SMO公司（临床机构管理组织，负责派遣CRC）的受访者亦否认相关事故发生，南方周末记者无法进一步核实该事故真伪。
事实上，CRC出现的乱象与近10年国内原研创新药研发潮之下临床试验数量大增直接相关。在繁重的工作压力下，一方面，一些临床试验研究者开始指派CRC完成涉及医疗判断的工作。另一方面，国内尚无针对CRC的管理规范和行业守则，权责不清。
7月3日，国家药品监督管理局起草发布《药物临床试验机构监督检查办法（试行）（征求意见稿）》，重申主要研究者应当在临床试验约定的期限内保证有足够的时间实施和完成临床试验，能监管研究人员执行方案并采取措施实施管理，并将这一内容纳入药监部门检查范围。
据南方周末记者了解，国内多家SMO公司开始了自查工作。“要求每天自查做了哪些不合规的操作，比之前严格很多。”浙江的一位CRC李欣对南方周末记者表示，多家公司的CRC都收到了公司的自查邮件。
违规已是家常便饭
“（上述）这类事故是真的有可能发生，目前临床上的不合规之处太多了。”李欣告诉南方周末记者。
从事CRC工作的陈曼也曾遇到类似事情：临床试验的主要研究者（PI）让陈曼当面登录PI的临床试验的管理系统账号，仅仅因为对方不想操作。还有几次PI实在忙不过来，陈曼在word文档里写好病历，由PI过目后粘贴进系统中。
根据《药物临床试验质量管理规范》（以下简称GCP规范），临床试验一般由一名主要研究者（PI）和若干次级研究人员（Sub-I）组成。PI一般为临床试验机构的主任医师，负责监督、指导临床试验按照试验方案进行。Sub-I则在PI的指定和监督下完成与试验有关的重要程序，包括撰写病历、受试者随访、安全性评估等。
GCP规范并未规定CRC的定义和职责。1970年代美国率先出现CRC，进而出现承担CRC业务的SMO公司。李欣如此概括自己的工作——协调、辅助，“就好比是患者、申办方、医院、药监部门四方之间的桥。
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